指定居宅介護支援 重要事項説明書
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３８号４条に基づいて、事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
1 事業者概要
事 業 者 名 称 有限会社 スリーワン
本 社 所 在 地 愛知県尾張旭市南本地ヶ原町二丁目66番地4
法 人 種 別 営利法人
代 表 者 名 取締役 小島 毅
電話番号・FAX番号 0561-52-7619 ・ 0561-52-7639
2 事業所概要
利用事業所 名称 ケアプランセンター 孝
所 在 地 愛知県尾張旭市北本地ヶ原町二丁目１３４番地
電話番号・FAX番号 0561-55-3１１５ ・ 0561-55-3116
管 理 者 樋口 千恵子
指 定 番 号 愛知県 № 2374501514 号
指 定 年 月 日 平成 25年 4月 1日
通常業務の実施地域 尾張旭市・瀬戸市・名古屋市(守山区)
３ 事業の目的と運営方針
事 業 目 的 利用者の心身状況、その置かれている環境等に応じて利用者の希望をふまえ、公平中立に保健医療サービス及び福祉サービスを選択し、各サービスが総合的かつ効率的に提供され利用者が自立して生活できるよう、居宅介護支援サービスを実施する。
運 営 方 針 介護保険法令及び契約に従い、要介護状態等となった場合において、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援し、居宅サービス計画作成などのサービスを提供する。
４ 職員体制
管理者 (兼務) 主任介護支援専門員(兼務) 介護支援専門員 合計
1 名 １ 名 0 名 １ 名
５ 営業日及びサービス提供時間
営 業 日 月曜日 ～ 金曜日 (但し、土日祝等の国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日、年末年始(12月29日～12月31日及び1月1日～1月3日までを除く。)
サービス提供時間 午前 9 時 00 分 ～午後 5 時 00 分
６ 居宅介護支援の提供及び内容
居宅介護支援サービスの提供
１ 居宅サービス計画作成
（１） 利用者は複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。
（２） 利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定の理由の説明を求めることができます。
（３） 前６か月の当事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与および地域密着型 通所介護（以下「訪問介護事業等」という。）がそれぞれに位置付けられた居宅介護サービス計画が占める割合、前６か月に当事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者または指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等を説明します。（別紙）
２ 居宅サービス計画作成以外に提供可能なサービス内容
(１) 契約者のご依頼に基づき、市町村窓口に要介護認定の申請（新規・変更・更新）を代行します。但し、代行に当たっては、手続き上、契約者の被保険者証をお預かりします。
(２) その他、介護保険制度に関するご相談に応じます。
３ 介護保険法の規定に基づいて1年に1回、介護サービス事業者が行うサービスの内容や運営状況を調査公表します。
７ 緊急時及び事故発生時等における対応方法
1 居宅介護支援の提供時において、利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医及び家族に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告するものとします。また、主治医への連絡等が困難な場合は、医療機関への緊急搬送等必要な措置を講ずるものとします。
2 事業所は、利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、都道府県又は市町村及び利用者の家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際して採った措置について報告書に記録するものとします。
３ 事業所は、利用者に対する居宅介護支援の提供により損害すべき事故が発生した場合は、損害賠償を適切かつ速やかに行うものとします。但し、契約者に故意、または過失がある場合には、契約者の置かれた心身状況等を考慮して、相当と認められる際に限り損害額を減額する場合があります。
８ 個人情報保護規定
１ 開示等請求は書面によって行い、開示等請求窓口は当事業所とします。
２ 開示請求可能な者は、契約者又は委任代理された者とします。その場合は、委任状の提出及び身分証明書もしくは成年後見登録証明書の提示を必須とします。
３ 事業所は、委任代理時に必要に応じて契約者にその意思を確認します。
４ 事業所及び個人情報保護責任者は、開示項目が個人情報保護法第25条12項ならびに「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」の開示の例外に当たると判断した場合や個人データが存在しない場合に開示を拒否することができる。
９ 利用者から受領する費用及びその額について
サ ー ビ ス 利 用 料 金
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業所が、法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。
但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額を一旦、お支払い下さい。
・居宅介護支援費 要介護1,2 11316円
・居宅介護支援費 要介護3,4,5 14702円
初回加算 3126円
入院時情報連携加算Ⅰ 2605円 入院時情報連携加算Ⅱ 2084円
退院退所加算 カンファレンス参加なし １回目4689円 ２回目6252円
カンファレンス参加あり １回目 6252円 ２回目7815円 ３回目9378円
通院時情報連携加算 521円 （月1回上限） 通院時の乗降介助等は行いません
緊急時カンファレンス加算 2,084円(月に2回まで算定可能)
ターミナルケアケアマネジメント加算 4,168円
※すべての告示上の単位数に単価10.42(6級地の70%)を乗じてあります。(尾張旭市は6級地です)
交 通 費
通常の事業実施地域外を超えて行う事業に要する交通費は、公共交通機関等を利用した場合は、その実費を利用者から徴収します。なお、この場合、事業者の自動車を利用した場合は、次の額を実費で利用者から徴収します。
① 事業所から、片道5㎞未満の場合 → 一律300円
② 事業所から、片道5㎞以上の場合 → 一律500円
交通費については、当サービスを利用した月の翌月10日までに利用月分の請求書を発行します。請求月の末日までに、事業所窓口で現金にてお支払いください。※１
※１ 支払い能力があるのにもかかわらず、請求書発行日から3月以上遅延し、故意に支払いの催促から14日以内にお支払いがない場合には、契約を解除したうえで、未払い分をお支払いいただくことがあります。
１０ 守秘義務及び秘密の保持
1 従業員及び管理者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を他に漏らさないよう厳守及び指導します。
2 事業所は、従業員及び管理者であった者が、正当な理由がなく、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らさないようにするため、従業者でなくなった後においても、これらの秘密を他に漏らさないようにするべき旨を、従業者との雇用契約の内容に含むものとします。
3 事業所は他のサービス事業者等に対して、利用者又はその家族に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により利用者及びその家族に同意を得るものとします。
４ 居宅介護支援を受けている利用者等が偽りその他不正な行為によって各居宅介護支援給付費の支給を受け、又は受けようとしたときは、意見を付してその旨を市町村に通知します。
1１ 苦情解決の体制・相談
事業所は、自ら提供した居宅介護支援に関する苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置しています。また苦情受付後は、契約者等と連絡をとり、その内容の記録を作成するとともに、関係者と協議の上、速やかに必要な措置を講じ、契約者等に説明し同意を得るものとします。
苦情申立窓口
利 用 者 相 談 窓 口
利 用 時 間 平日 午前9時00分 ～ 午後5時00分
場 所 尾張旭市北本地ケ原町二丁目１３４番地
担 当 者 樋口 千恵子
連 絡 先 TEL：0561‐55‐3115 FAX：0561-55-3116
≪参考≫ 通常の事業実施地域内の苦情受付窓口としての各市町村等連絡先
尾張旭市役所
長寿課 長寿支援係 TEL：0561‐76‐8143 (直通)
TEL：0561-53-2111 (代表)
瀬戸市役所 TEL：0561‐82-7111 (代表)
名古屋市役所
健康福祉局 TEL：052‐972‐3087 (代表)
守山区役所 TEL：052-793-3434 (代表)
TEL：052-796-4603 (福祉課)
愛知県国民健康保険団体連合会 TEL:052-971-4165 (介護サービス相談室)
１２ ハラスメント(カスタマーハラスメント・セクシャルハラスメント・パワーハラスメント等)の防止
事業所は、適切なサービスの提供を確保する観点から、性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を行います。
２ 事業所におけるハラスメント防止対策のための指針を整備します。また、事業所において、従業者に対し、ハラスメント防止対策のための研修を定期的に実施します。
１３ 第三者評価 なし
１４ 衛生管理等
１ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
２ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。また、事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１５ 虐待防止のための措置に関する事項
事業者は、利用者の人権擁護、虐待防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
１ 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等活用可能）を設置し定期的に開催するとともに、その結果について従業員に周知徹底を図ります。
２ 虐待防止のための指針を設備する。
3 事業所において従業者に対し虐待の防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施します。
4 虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、速やかに市町村に報告し、市町村の指導もと対策を講じます。
１６ 業務継続計画の策定等
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定します。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施し、必要に応じて業務継続計画の見直し又は変更を行います。
１7 サービス契約の終了
１ 契約の有効期間は契約締結日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。また、有効期間満了の７日前までに契約者から契約終了のお申し入れがない場合は、同条件で更新するものとし、それ以後も同様となります。但し、契約期間満了日前に契約者の要介護区分変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間満了日とします。
２ 契約期間中は下記のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。
また、以下の事項に該当する場合は、当事業所との契約は終了します。
(１) 契約者が死亡した場合
(２) 要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
(３) 契約者が介護保険施設等に入所した場合
(４) 事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。
(５) 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
(６) 契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合
(７) 事業所から契約解除を申し出た場合
１8 契約者からの契約解除
契約の有効期間中であっても契約者から利用契約の解除をすることができます。その場合は、契約終了を希望する７日前までに解約届出書をご提出下さい。
但し、下記の場合には、即時契約を解約、解除することができます。
(１) 事業所や介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
(２) 介護支援専門員が守秘義務に違反した場合
(３) 事業所もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
(４) 事業所が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
１9 事業所からの契約解除
事業所は、利用契約第1５条に定める項目に該当した場合は、30日前に利用者、身元保証人またはその家族等に対し文書で通知することにより本契約を解除することができます。
但し、やむを得ない事由が認められるときは、直ちに本契約を解除することができます。
(１) 居宅介護支援の実施に際し、契約者が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合は即時契約解除とする。
(２) 契約者及びそのご家族が事業者の職員に対してハラスメント行為を行った場合(事業者が整備するハラスメント防止対策のための指針に基づく)には契約解除、損害賠償請求も含め厳正に対処します。
(３) 契約者と事業所の信頼関係が成立せず連絡調整などができず、サービス継続が困難な状況になり改善策を話し合い解決に至らなかった場合。
20 サービス利用に関する留意事項
１ サービス提供を行う介護支援専門員は、サービス提供時に担当介護支援専門員を決定します。
２ 介護支援専門員の交替
(１) 事業者からの介護支援専門員交替
事業者の都合により介護支援専門員を交替する事があります。介護支援専門員を交替する場合は、契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
(２) 契約者からの交替のお申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他、交替を希望する理由を明らかにして事業者に対して、介護支援専門員の交替を申し出ることができます。但し、契約者から特定の介護支援専門員を指名することはできません。
３ 契約者にお渡ししたサービス利用票と異なる事業所からサービスを受けた場合やサービス内容を変更した場合又は介護保険負担割合証に変更があった場合は、必ず担当の介護支援専門員にご連絡ください。ご連絡がない場合は、契約者が、その際に発生した費用の全額又は割合の差額費用を立て替えていただく場合又は費用の全額を自費となる場合があります。
４ 被保険者資格を喪失した場合や要介護状態区分の変更があった場合など、現在お持ちの被保険者証に変更があったときには、必ず担当の介護支援専門員にご連絡下さい。
指定居宅介護支援 重要事項説明書の確認
当事業所は、利用者に対する居宅介護支援事業の開始にともない、
この書面に基づいて令和 年 月 日に重要事項を説明しました。
所 在 地 〒 488‐0043
尾張旭市北本地ヶ原町二丁目１３４番地
名 称 有限会社 スリーワン
居宅介護支援事業所 ケアプランセンター 孝
管理者 樋口 千恵子
説明者氏名
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援事業所の提供開始に同意しましたので契約を締結します。
契約を証するため、本書を２通作成し、利用者、事業者が捺印のうえ１通ずつ保有するものとします。
令和 年 月 日
契約者 氏 名
署名代理人 住 所
氏 名
( 利用者との続柄 )
平成27年4月1日 改訂
平成30年4月1日 改訂
平成30年4月1日 改訂
平成30年10月１日 改訂
令和元年10月1日 改訂
令和3年4月1日 改訂
令和6年4月1日 改定
令和8年4月1日 改定
