ケアプランセンター　孝

指定居宅介護支援　重要事項説明書

 

 

　あなたに対する指定居宅支援サービス提供開始にあたり、厚生省令第３８号４条に基づいて、当事業所があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

 

１　　事業所概要

 

　　　事業所名　　　ケアプランセンター　孝

　　　所 在 地　　　尾張旭市桜ケ丘町三丁目50番地

　　　代 表 者　　　管理者　樋口　千恵子

　　　電話番号　　　０５６１－５５－３１１５

 

介護保険法令に基づき愛知県知事から指定を受けている指定番号

　　　　ケアプランセンター　孝　　　（愛知県２３７４５０１５１４号）

 

 

２　　事業所の職員体制

 

　当事業所では、契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置します。

 

　　　　　　　職務内容　　　　　　　　　員数

　　　1・管理者兼主任介護支援専門員　1名

 

 

３　　営業日・営業時間

 

　・営 業 日　　月曜日から金曜日までとする。ただし、祝日及び１２月３０日から１月３日までを除く。

 

　・営業時間　　午前9時00分から午後５時00分までとする。

 

 

４　　事業実施地域

 

尾張旭市、瀬戸市、名古屋市（守山区）とする。

 

 

５　　事業目的と運営方針

 

　事業目的：　　利用者の心身状況、その置かれている環境等に応じて利用者の希望をふまえ、公平中立に保健医療サービス及び福祉サービスを選択し、各サービスが総合的かつ効率的に提供され利用者が自立して生活できるよう、居宅介護支援サービスを実施する。

 

　運営方針：　　介護保険法令及び契約に従い、要介護状態等となった場合において、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援し、居宅サービス計画作成などのサービスを提供する。

 

 

６　　当事業所が提供するサービス

 

当事業所では、指定居宅介護支援の提供を行います。居宅サービス計画作成にあたっては、

・      利用者は複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。

・      利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定の理由の説明を求めることができます。

　そして前6か月の当事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与および地域密着型通所介護（以下訪問介護事業等という）がそれぞれに位置付けられた居宅介護サービス計画が占める割合、前6か月に当事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者または指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等を説明いたします。（別紙）

 

 

7　　　サービス利用料金

 

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業所が、法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。

但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額を一旦、お支払い下さい。

・居宅介護支援費　要介護1,2　11316円

・居宅介護支援費　要介護3,4,5　14702円

初回加算　3126円

入院時情報連携加算Ⅰ　2605円

入院時情報連携加算Ⅱ　2084円

退院退所加算　カンファレンス参加なし　１回目4689円　２回目6252円

　　　　　　　カンファレンス参加あり　１回目　6252円　２回目7815円　３回目9378円

通院時情報連携加算　521円　（月1回上限）　通院時の乗降介助等は行いません

緊急時カンファレンス加算　2,084円(月に2回まで算定可能)

ターミナルケアケアマネジメント加算　4,168円

※すべての告示上の単位数に単価10.42(6級地の70%)を乗じてあります。(尾張旭市は6級地です)

 

 

８　　交通費

 

　通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、通常実施地域を越える地点からサービス提供先までの交通費の実費をいただきます。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額をお支払いただきます。

①　事業所の実施地域を越える地点から、片道１０キロメートル未満 ： １００円

②　事業所の実施地域を越える地点から、片道１０キロメートル以上 ： １００円に加え、１キロメートルを越えるごとに５０円を加算した額

 

 

９　　サービス利用に関する留意事項

 

（１）       サービス提供を行う介護支援専門員

　　　　　　サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

 

（２）       介護支援専門員の交替

　　１　 事業者からの介護支援専門員交替

事業者の都合により介護支援専門員を交替する事があります。介護支援専門員を交替する場合は、契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

　　２　契約者からの交替のお申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他、交替を希望する理由を明らかにして事業者に対して、介護支援専門員の交替を申し出ることができます。但し、契約者から特定の介護支援専門員を指名することはできません。

 

（３）       介護サービスを受けるにあたっての重要事項

　　　１　　　契約者にお渡ししたサービス利用票と異なる事業所からサービスを受けた場合やサービス内容を変更した場合は、必ず担当の介護支援専門員にご連絡下さい。ご連絡がないと、契約者が、一旦費用の全額を立て替えて頂いたり、費用の全額を自費となる場合があります。

　　　２　　 被保険者資格を喪失した場合や要介護状態区分の変更があった場合など、現在お持ちの被保険者証に変更があったときには、必ず担当の介護支援専門員にご連絡下さい。

　　　３　　　介護保険負担割合証に変更があった場合は、必ず担当の介護支援専門員にご連絡ください。ご連絡のない場合は割合の差額費用を立て替えていただいたり、自費となる場合があります。

 

（４）       居宅サービス計画作成以外に提供できるサービス内容

　　　１　　　契約者のご依頼に基づき、市町村窓口に要介護認定の申請（新規・変更・更新）を代行いたします。但し、代行に当たっては、手続き上、契約者の被保険者証をお預かりすることとなります。

　　　２　　　その他、介護保険制度に関するご相談に応じます。

 

（５）              事故発生時の対応

居宅介護支援の提供時、契約者に事故が発生した場合には、速やかに市町村及びご家族に連絡、報告するとともに、必要な措置を講じます。

 

（６）              守秘義務・秘密保持

居宅サービス計画を作成する際に知り得た契約者や家族の情報は、ご了解なしに他者に漏洩することはありません。なお、介護サービスが、適切、かつ円滑に提供されるようサービス事業者に情報開示をすることがありますが、その場合には、個人情報使用同意書を事前に頂きます。又介護支援専門が退職した後についてもこれに準じます。

 

（７）              個人情報保護規定

　１　　　　開示等請求窓口は当該事業所とし、その住所、電話番号、FAX番号は下記に記入された場所、番号とする。なお、開示請求の受付時間は、平日午前9時から午後５時までとする。

　　　　　当該事業所の住所は　　尾張旭市桜ケ丘町三丁目50番地

電話番号は　　0561-55-3115　FAXは0561-55-3116　

　２　　　　開示等請求は書面によって、直接窓口に提出するか、もしくは郵送によるものとする。

　３　　　　開示請求可能な者は、本人または法定代理人もしくは委任代理が出来るものとする。ただし委任代理人ついては、本人からの委任状を確認するとともに、必要に応じて本人に直接または電話にて、その意思を確認するものとする。

　４　　　　開示請求するものは、本人確認書類を提示し本人であることの確認を受けなければならない。また代理人についても、代理人の本人確認書類を提出しなければならない。同時に法定代理人にあたっては、成年後見登録証明書を任意代理人については委任状を提出しなければならない。

　５　　　　郵送による開示請求は本人確認書類の写しを添付しなければならない。ただし、６の③及び④については、原本を提出するものとする。

　６　　　　本人確認書は、下記の①または②から選択しなければならない。ただし開示請求者が①、②両方とも所有してない場合は③～⑨のいずれかの中より選択して提出できるものとする。

　　　　　　①運転免許書　②パスポート　③印鑑証明書（発行３ヶ月以内のもの）　④戸籍抄本（発行３ヶ月以内のもの）　⑤健康保険証　⑥年金手帳　⑦障害者手帳　⑧その他（政府関係機関が発行する写真付き証明書）

　７　　　　開示にかかる手数料は実費とし、次の通りとする。

　　　　　　①ケアプラン1,050円　②介護計画書1,050円　③その他の記録は1枚につき210円とし、コピー代は別途1枚10円とする。

　８　　　　開示請求の開示データは窓口で本人に直接渡すか、もしくは「本人限定郵便」にて郵送する。

　９　　　　事業所及び個人情報保護責任者は開示項目が個人情報保護法第25条12項ならびに「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」の開示の例外に当たると判断した場合や個人データが存在しない場合、所定の手数料を支払わない場合に開示を拒否することができる。

 

（８）              損害賠償

事業所の責任により、契約者に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、その損害発生について、契約者に故意、または過失がある場合には、契約者の置かれた心身状況を考慮して、相当と認められる際に限り賠償額を減額する場合があります。

 

（９）              苦情処理

事業所は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口および担当者を設置し、適切かつ誠意ある対応をするものとします。また苦情受付後は、契約者等と連絡をとり、その内容の記録を作成するとともに、関係者と協議の上、速やかに必要な措置を講じ、契約者等に説明し同意を得るものとします。

 

 

相談または苦情等に対する常設の窓口
窓口設置場所	尾張旭市桜ケ丘町三丁目50番地
電話番号	０５６１－５５－３１１５
ＦＡＸ	０５６１－５５－３１１６
受付時間	午前9時～午後５時 ただし土曜日、日曜日、祝日、１２月３０日から１月３日を除く ・      時間外は転送電話にて受け付け、翌営業日までに担当者が対応する
担 当 者	管理者　　樋口　千恵子

 

また第三者機関として、介護保険の保険者である各市町村等も苦情を受け付けています。

 

（１０）           　虐待防止のための措置に関する事項

事業者は、利用者の人権擁護、虐待防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1　虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等活用可能）を設置し定期的に開催するとともに、その結果について従業員に周知徹底を図る。

2　虐待防止のための指針を設備する。

3　従業者の対し、虐待の防止のための研修を開催する。

4　虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、速やかの市町村に報告し、市町村の指導もと対策を講じる。

 

 

（１１）           　契約の終了

１　　契約の有効期間は契約締結日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、有効期間満了の７日前までに契約者から契約終了のお申し入れがない場合には、同じ条件で更新され、以後も同様となります。

但し、契約期間満了日前に契約者の要介護区分変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間満了日とします。

契約期間中は下記のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

①        契約者が死亡した場合

②        要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③        契約者が介護保険施設等に入所した場合

④        事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。

⑤        事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥        契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合

⑦        事業所から契約解除を申し出た場合

 

２　　契約者からの契約解除

契約の有効期間中であっても契約者から利用契約の解除をすることができます。その場合には、契約終了を希望する７日前までに解約届出書をご提出下さい。直ちに解約を希望する場合には、解約料を頂きます。

但し、下記の場合には、即時契約を解約、解除することができます。

①        事務所や介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

②        介護支援専門員が守秘義務に違反した場合

③        事業所もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

④        事業所が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

 

３　　事業所からの契約解除

下記の事項に該当する場合には、本契約を解除させて頂く事があります。

①       居宅介護支援の実施に際し、契約者が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合は即時契約解除とする

②       事業者はハラスメント対策基本指針を策定して職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指しています。

　　　　　　　　　　　利用者及びそのご家族が事業者の職員に対して以下のハラスメント行為を行った場合には契約解除、損害賠償請求も含め厳正に対処します。

暴言、暴行、威嚇、セクハラ、過度な要求、プライバシー侵害など

③    契約者と事業所の信頼関係が成立せず連絡調整などができず、サービス継続が困難な状況になり改善策を話し合い解決に至らなかった場合。

 

 

指定居宅介護支援　重要事項説明書の確認

 

 

[　説明確認欄　]

 

サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項の説明を受けました。

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

代筆者　氏名　

代筆理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項の説明をしました。

 

事業者所在地　　　尾張旭市桜ケ丘町三丁目50番地

 

　　　　　　　　　　　　有限会社　スリーワン

事業者名　　　　　　ケアプランセンター　孝

 

説明者　　　　　樋口千恵子　　　　　　　　　　　　　　

 

 

 

令和　　　年　　　月　　　日

 　

平成27年4月1日　改訂

平成30年4月1日　改訂

平成30年4月1日　改訂

平成30年10月１日　改訂

令和元年10月1日　改訂

令和3年4月1日　改訂

令和6年4月1日　改定